Il paziente Borderline e la Relazione

Nello sviluppo di tale patologia è ben riconosciuta l’influenza multi-fattoriale di tipo bio-psico-sociale, ma non si può trascurare il fattore trauma.  Questo determina un’aspettativa sul futuro, accompagnata da una percezione emotiva e cognitiva connessa a modi di fare e pensare che confermano le aspettative del soggetto, creando coerenza nel suo vissuto e la cosiddetta “profezia che si auto-avvera”.   In particolare diversi studi evidenziano una relazione tra lo sviluppo di questo disturbo e ambienti infantili traumatici, legati ad episodi di abusi sessuali infantili.  Secondo M. Linehan (1993) sarebbero gli ambienti invalidanti infantili, dove c’è difficoltà o totale incapacità di riconoscere e validare le emozioni del bambino, a volte semplicemente ignorando le sue necessità, ad influire in modo drammatico con molteplici effetti patogeni.  Di contro, anche il bambino emotivamente vulnerabile impara a richiedere molto e in modo esigente nei confronti del suo ambiente, sarà un bambino difficile col quale costruire una relazione.  In tal modo il soggetto crescendo porta con sé la sua difficoltà ad imparare a riconoscere, discriminare, comprendere e verbalizzare i propri stati interni.   Questa vera e propria impossibilità di manipolare le emozioni si traduce in un’incapacità a modulare gli stati emotivi, ecco perchè questi soggetti si presentano come “posseduti” dalle loro emozioni.  Essi hanno imparato, invece, che saranno accolti e sostenuti solo per problemi eccezionali o dopo manifestazioni estreme ed eclatanti (Linehan M., 1993).

Secondo il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali IV-TR (DSM) tale disturbo incide sulle aree: affettivo, cognitivo e comportamentale (APA, 2002). Le sue caratteristiche sono: una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’autostima e dell’umore e una marcata impulsività, che iniziano nella prima età adulta, ma possono comparire già nell’infanzia, e sono presenti in una varietà di contesti. Secondo alcuni criteri del DSM la persona affetta da disturbo borderline di personalità mette in atto sforzi disperati per evitare un reale o immaginario abbandono,  stabilisce  relazioni interpersonali instabili ed intense, caratterizzate dall’alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e svalutazione; possiede una alterazione dell’identità avendo un’ immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili. A livello emotivo può mostrare  instabilità affettiva, sentimenti cronici di vuoto;  rabbia immotivata ed intensa o difficoltà a controllare la rabbia e talvolta gravi sintomi dissociativi transitori legati allo stress.

Il disturbo borderline di personalità è principalmente un disturbo della relazione, per cui per tali soggetti è compromessa la possibilità di stabilire e mantenere rapporti di affetto, amicizia o amore stabili nel tempo.  Il rapporto terapeutico non esula da queste dinamiche.  L’impulsività, l’instabilità emotiva, il senso di inferiorità e gli accessi di ira che caratterizzano questo soggetto hanno un forte impatto sui suoi rapporti interpersonali.   Nella relazione, il comportamento che egli percepisce come ostile e aggressivo suscita nell’altro una risposta di simmetrica ostilità innescando il conflitto.  Il paziente borderline vive confusamente relazioni estremamente intense che tronca repentinamente per il timore, reale o immaginato, di essere abbandonato.  Molte delle sue relazioni sono comunque destinate al fallimento, anche per la spiccata tendenza ad idealizzare il rapporto che sta vivendo salvo poi, improvvisamente e apparentemente senza un reale motivo, denigrarlo fortemente.  Il soggetto affetto da questo disturbo può oscillare tra le richieste di attenzioni e aiuto e il desiderio di vendetta per la percezione di aver subito un torto.  In questo fluire tumultuoso di emozioni pervasive e devastanti prende forma anche la relazione terapeutica.   Per tali ragioni l’incontro con il paziente borderline è principalmente un incontro con l’ambiguità, caratterizzato dal rapido cambiamento delle modalità relazionali e del vissuto emotivo del paziente, della simultaneità con cui la coppia degli opposti del conflitto insito nel soggetto si impone.  Egli spesso agisce la propria reattività con marcata aggressività verbale, col rifiuto, col disprezzo, e altre modalità di attacco alla relazione terapeutica.   Spesso le sue manifestazioni di ostilità e rabbia sono l’esplicitazione di vissuti interni di paura e disperazione.    Il suo mondo intimo sembra essere un flusso continuo che conduce alla perdita emorragica di senso, in cui l’evento e il relativo vissuto vengono rapidamente cancellati o riletti secondo massicce dosi di scissione tali da renderli inutilizzabile, dove non sembra possibile sedimentare storia, memoria e senso (L. Cappellari, 2005).  Il centro del disturbo è il conflitto, sia esso conscio o inconscio, che ha da essere affrontato in prima istanza dal terapeuta dentro di sé perchè egli possa restituirlo donandogli senso, anziché rimanere intrappolato nel bisogno di rendere trasparenti o lineari i movimenti affettivi del paziente, liquidandone i significati.  Compito essenziale del terapeuta sarà quello di tollerare l’ambivalenza dentro sé, dandogli un posto, piuttosto che agirla pretendendo di risolverla con immediate restituzioni.  Ricostruire l’accaduto, l’evento, con i suoi nessi temporali e causali, narrando una storia che non sia più interrotta e spezzata, ma che ridia un senso di continuità alla persona stessa.  Questo lavoro crea un legame in cui è possibile sperimentare la costanza, sentire e toccare i confini, senza perdersi e disconoscersi nei bruschi scossoni emotivi.   “Descrivere, svolgere, attraversare, portare alla luce in sequenza molto prima del correre in avanti verso l’argomentare, il dimostrare, il dedurre: la narrazione organizza la temporalità come relazione con ciò che è” (Correale, 2001).   Il terapeuta ha anche da contenere dentro di sé sentimenti ed emozioni potenti di segno opposto senza riversarli all’esterno, creando un mondo  interno portatore di integrazione dell’ ambivalenza, così difficile da gestire proprio per la difficoltà degli esseri umani di sopportare la simultaneità degli opposti.
Nel modello di trattamento proposto dalla Linehan, la Terapia Dialettica-Comportamentale, DBT, la modalità di gestione dell’ambiguità e del conflitto risiede nella dinamica dialettica che si  oppone alla rigidità polare caratteristica di questi pazienti.   Durante la terapia è essenziale “toccare delicatamente” il paziente con questo disturbo poichè egli può vivere ogni movimento o contatto come un’invasione pericolosa che gli causa intensa sofferenza.  Egli manca della cosiddetta “pelle emotiva” a proteggerlo.  Per questa ragione la terapia sarà incentrata sull’attenta, ma ovviamente non perfetta (la frustrazione rispecchia la realtà), validazione delle sue emozioni, capacità e comportamenti.  Il trattamento si muoverà “dialetticamente” tra accettazione e validazione da un lato e cambiamento dall’altro, non potendo non somigliare alla vita, cioè sempre in movimento e foriera di frustrazioni e, a volte, di sofferenza.   I membri della coppia terapeutica devono trovare il coraggio di affrontare i vissuti di dolore lacerante che emergeranno, validandoli per donargli un senso, mitigando così il senso di vergogna ad essi associato.  Vivere la propria vulnerabilità senza agirla lo aiuterà ad accettarla come parte dell’esperienza umana alla quale tutti siamo esposti.   Al contempo si procede all’insegnamento di una serie di abilità che potranno essere d’aiuto in situazioni delicate.   Queste abilità sono suddivisibili in quattro categorie:  quelle per il miglioramento nella gestione di conflitti interpersonali; quelle per potenziare il controllo sulle emozioni indesiderate; quelle per tollerare la sofferenza mentale e l’angoscia; e quelle per vivere le emozioni senza doverle temere e di conseguenza inibire.   Ciò che il paziente mette in atto ha come funzione primaria quella di arginare il proprio disagio, quindi è essenziale non colpevolizzarlo dei propri problemi, egli fa del suo meglio.   Essenziale è modificare le sue modalità di sferzante autopunizione, agevolando condotte contrarie di auto-ricompensa, così che egli possa imparare ad accarezzarsi benevolmente. Curare i pazienti borderline significa confrontarsi con una vertiginosa altalena emotiva che può assumere toni drammatici, fino a gesti para suicidari o suicidari.  Sta a noi insegnare a questi pazienti ad accettarsi innanzitutto accettandoli noi per primi, accogliendoli calorosamente, dimostrandogli che una vicinanza è possibile, senza necessariamente un doloroso farsi male.

BIBLIOGRAFIA

American Psychiatric Association, Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, 4a ed. (DSM-IV-TR), Masson, Milano, 2002;
Correale A. ( et Alii) , Borderline, Borla ed., 2001;
Dickinson E., Silenzi, Feltrinelli;
Linehan Marsha, Trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo borderline,Cortina, Milano, 2001;
Gabbard, Psichiatria psicodinamica, Cortina, Milano, 2002;
www.disturboborderline.it
http://www.psychiatryonline.it/ital/cappellari2005.htm.it