Photo by Comprendere e curare il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)
COS’È E COME SI PRESENTA
A molti di noi, almeno una volta nella vita, è capitato di tornare a controllare l’avvenuta chiusura della porta di casa o del gas in cucina. C’è chi preferisce indossare sempre lo stesso capo di abbigliamento per una prova importante, chi ascolta svariate volte la stessa canzone, chi non si sente a suo agio con qualche carta fuori posto sulla scrivania.
Nel Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) questi aspetti di scrupolosità e di precisione e questi comportamenti ripetitivi diventano un problema, a volte invalidante. Ad esempio, alcuni pazienti con DOC non sono mai sicuri di aver chiuso la porta e devono ritornare necessariamente un determinato numero di volte per controllare, nell’ambito di un rituale che li rende prigionieri. Altri pazienti con DOC non riescono a tollerare un lieve disordine o una minima imperfezione nella pulizia della casa e dell’ufficio e trascorrono molte ore della loro giornata ad ordinare e a pulire, perdendo tempo prezioso per le loro attività e per il tempo libero.
Cosa sono le ossessioni
Le sbarre della prigione del disturbo ossessivo compulsivo sono le OSSESSIONI che possiamo definire come pensieri, impulsi o immagini mentali ricorrenti e persistenti che perseguitano il paziente. Il termine ossessione deriva dal verbo latino obsidere con il significato traslato di assediare: si tratta, infatti, di un vero e proprio “assedio della mente”. I contenuti mentali ossessivi sono intrusivi ed in molti casi egodistonici: INTRUSIVI perché possono capitare in momenti non prevedibili della vita quotidiana (anche con contenuti “sganciati” dalla situazione che si sta vivendo) e rimangono “fissati” nella mente; EGODISTONICI perché il paziente percepisce che questi pensieri non fanno parte del suo normale modo di pensare e che sono esagerati e a volte non veritieri. Infatti, in molti casi, il paziente comprende perfettamente che si tratta di sintomi di un proprio disturbo psichico ma non riesce a scacciarli dalla mente e ad evitare di assecondarli.
Cosa sono le compulsioni
L’ansia generata dalle ossessioni viene placata solo in modo momentaneo ed effimero dalle COMPULSIONI. Il termine compulsione deriva dal latino compellere nel senso di costringere. Le compulsioni sono, infatti, comportamenti ripetitivi o azioni mentali che il paziente è costretto a compiere, a volte in un numero fisso di volte (come veri e propri rituali). Ad esempio, l’ansia di non aver attivato il freno “a mano” dell’auto può corrispondere ad una verifica di controllo con un numero preciso di ripetizioni; oppure l’ansia generata dal pensiero dello sporco e della contaminazione può corrispondere ad un rituale di lavaggio delle mani (con numero e tecniche precise), fino a provocare lesioni cutanee nei casi più gravi.
Le compulsioni sono una trappola! Esse danno solo un sollievo provvisorio (a costo di una perdita di tempo a volte enorme) e non fanno altro che alimentare il circuito mentale ossessivo.
Un interessante studio di Neuroimaging ha permesso di riscontare le modificazioni neurobiologiche cerebrali nel corso della sintomatologia ossessiva, grazie alla risonanza magnatica funzionale. Infatti, durante l’esame di Risonanza Magnetica, i pazienti sono stati sottoposti ad una serie di “experiments” (provocazioni visive correlate ai sintomi) riguardanti le seguenti dimensioni psicopatologiche: Checker (ossessioni dubitative con rituali di controllo), Washer (ossessioni di contaminazione con rituali di pulizia) e Hoarder (ossessioni riguardanti l’accumulo di oggetti, anche privi di significato pecuniario o affettivo). Gli autori hanno evidenziato una attivazione di specifiche aree del cervello, diverse a seconda dello stimolo visivo; ad esempio, la stimolazione Washer provocava attivazioni di aree cerebrali diverse rispetto alla stimolazione Checker e alla stimolazione Hoarder. Questo ed altri studi di Brain Imaging hanno quindi dimostrato che esiste una correlazione neurobiologica alle manifestazioni cliniche del DOC e che il substrato neurobiologico può anche essere differenziato a seconda della dimensione clinica. Si evince, pertanto, che il DOC non va considerato come un disturbo unitario ma piuttosto come uno spettro psicopatologico eterogeneo. Le dimensioni cliniche (Washer, Checker, Hoarder, etc.) non configurano “recinti rigidi” entro cui la sintomatologia viene contenuta: lo stesso paziente può presentare ossessioni e compulsioni anche nell’ambito di più di una dimensione oppure può passare da una dimensione ad un’altra nel corso dell’evoluzione del disturbo.
QUALI SONO LE PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
L’ossessivo non riesce a fare a meno di tormentarsi: l’ossessione equivale ad una dose di stupefacenti per un tossicodipendente. Se le ossessioni “storiche” attecchiscono meno con il passar del tempo, il paziente “deve” generare ossessioni nuove anche in ambiti diversi da quelli abitudinari. Quindi la psicoterapia, più che fossilizzarsi su un singolo contenuto ossessivo per abbatterlo, dovrebbe principalmente combattere il meccanismo mentale che genera i contenuti ossessivi.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale
La psicoterapia cognitivo-comportamentale si è rivelata molto efficace e ha dato risultati sostanzialmente sovrapponibili alla terapia farmacologica, come documentato da molti studi clinici e di Neuroimaging.
Nei pazienti adulti alcuni autori propongono come terapia di prima linea proprio la CBT da sola oppure la terapia farmacologica da sola (a seconda dei casi). Mentre la terapia combinata (psicoterapia cognitivo-comportamentale più terapia farmacologica) sarebbe un passo successivo, in caso di non risposta ad una terapia singola. Naturalmente la strategia terapeutica va analizzata su ogni singolo caso e nella pratica clinica non è assolutamente infrequente la prescrizione di terapia combinata (CBT più farmaco) già dall’inizio del trattamento.
Nel bambino e nell’adolescente alcuni autori hanno constatato una maggiore risposta nella terapia combinata (CBT più farmaco) fin dall’inizio rispetto alla monoterapia.
La tecnica della prevenzione della risposta
Sono stati descritti casi di DOC con remissione totale o subtotale della sintomatologia solo con la psicoterapia cognitivo-comportamentale (CBT) con tecnica di prevenzione della risposta: di cosa si tratta? Con l’aiuto dello psicoterapeuta il paziente con DOC non mette in atto il comportamento compulsivo e deve riuscire a tollerare l’ansia provocata dall’omissione della compulsione in modo graduale e progressivo (partendo dalle ossessioni e compulsioni che generano meno ansia per poi arrivare nel corso del tempo ai contenuti ossessivi più “critici”).
La tecnica della ristrutturazione cognitiva
Nel corso della CBT può essere estremamente utile anche la “ristrutturazione cognitiva” per correggere le “distorsioni cognitive” alla base del disturbo, intese come modi di pensare errati e disfunzionali (come, ad esempio, la iper-responsabilizzazione, l’eccessivo timore di commettere un errore per il successivo senso di colpa, la sovrastima delle probabilità di eventi indesiderati dovuti a proprie omissioni, il bisogno di ordine e simmetria o la paura di fare del male agli altri).
Dopo aver contenuto la parte compulsiva del disturbo con la tecnica di prevenzione della risposta e dopo aver corretto le distorsioni cognitive, può essere anche utile capire PERCHE’ e DA COSA sono state originate quelle modalità erronee di pensiero: in questa prospettiva può essere opportuna l’analisi delle dinamiche psico-sociali attuali, dei vissuti infantili e del modello educativo genitoriale. Ad esempio, a volte, dietro un paziente con tratti ossessivi può nascondersi il passato di un bambino poco amato o amato solo a fronte del raggiungimento di alcune prestazioni sociali e/o scolastiche e/o sportive; questo “principio di prestazione” (come lo definirebbe il filosofo Marcuse) può persistere nella vita adulta come tratto di perfezionismo, talvolta estremo e disfunzionale.
I trattamenti farmacologici
A volte non è sufficiente il solo trattamento psicoterapico ed è necessaria una “stampella farmacologica”. Ottimi risultati clinici possono essere ottenuti con i farmaci serotoninergici; tra questi gli SSRI (acronimo per inibitori selettivi del re-uptake della serotonina) sono più comunemente impiegati in prima linea nella terapia del DOC (come, ad esempio, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram, Setralina e Fluvoxamina). Essi vengono genericamente chiamati “antidepressivi” ma non si usano solo nella depressione ed hanno un’ottima azione anti-ossessiva. Si precisa che il dosaggio dello stesso farmaco varia a seconda del disturbo e che generalmente l’efficacia anti-ossessiva di questi medicinali viene raggiunta a dosaggi più elevati rispetto a quelli impiegati nella terapia della depressione maggiore.
Errori diffusi nelle prescrizioni
Errore di prescrizione ancora diffuso è quello di partire sistematicamente nel trattamento del DOC con alcuni farmaci definiti neurolettici o “antipsicotici” atipici (come, ad esempio, il risperidone). Questi farmaci non dovrebbero essere generalmente utilizzati in prima linea (salvo in casi selezionati). Infatti hanno un profilo di effetti collaterali più “fastidioso” (ad esempio, la sindrome metabolica) e non sono specifici per il DOC. Potrebbero essere riservati, a basse dosi, ai pazienti che non rispondono alla terapia combinata (CBT piu’ terapia serotoninergica). L’aggiunta di una piccola dose di neurolettico (“augmentation”) va quindi considerata nei casi resistenti per “rafforzare” l’azione del farmaco principale.
Altro errore di frequente riscontro nelle prescrizioni dei medici non specializzati nel settore psicofarmacologico è la terapia prolungata del DOC con le benzodiazepine, comunemente chiamate “ansiolitici” o “tranquillanti” (come alprazolam, lorazepam, diazepam, etc.): questa prescrizione può anche essere utile in alcuni casi ma va riservata solo alle fasi acute del disturbo (non nel trattamento a lungo termine) e non sostituisce il farmaco serotoninergico. Si segnala che nel foglietto illustrativo di questi farmaci viene espressamente scritta l’indicazione della durata massima di trattamento (8-12 settimane). Quindi è assolutamente inappropriato usare nel DOC le benzodiazepine per lunghi periodi al posto dei serotoninergici.
I farmaci serotoninergici
Oltre al rapporto paziente-psicoterapeuta è altrettanto importante il rapporto tra il paziente e il medico prescrittore della terapia farmacologica. Infatti i farmaci serotoninergici non hanno un effetto immediato e bisogna aspettare (anche diverse settimane) per avere un effetto terapeutico pieno. Al contrario gli effetti collaterali possono comparire prima! Pertanto è necessario che ci sia una relazione costante medico-paziente per la gestione di eventuali effetti collaterali e per un eventuale cambio “in corsa” dello schema terapeutico o del farmaco (“switching”). Il medico non deve solamente prescrivere la terapia farmacologica ma deve informare il paziente degli effetti collaterali e degli obiettivi terapeutici che possono essere raggiunti; inoltre deve essere disponibile all’ascolto e in costante contatto con il paziente soprattutto nelle fasi iniziali (in cui è più alto il rischio di “non aderenza” alla terapia). E’ assolutamente necessaria anche una continua collaborazione tra il medico e lo psicoterapeuta: in questi casi il “lavoro di squadra” è la risorsa principale per il successo terapeutico.
L’intervento psico-educazionale
Alle terapie descritte può essere anche aggiunto un intervento psico-educazionale rivolto alla famiglia del paziente. In questo modo i familiari potranno ricevere informazioni dettagliate sulle caratteristiche cliniche del disturbo ed istruzioni precise riguardo le strategie da attuare nella vita quotidiana di fronte ad eventuali comportamenti disfunzionali del paziente.
Nel complesso le tecniche di diagnosi e di terapia si sono molto affinate in questi ultimi anni. Il DOC può essere gestibile e a volte risolvibile, soprattutto se il disagio viene riconosciuto subito e se ci si affida tempestivamente alle cure di specialisti preparati e affiatati, nella prospettiva di un lavoro interdisciplinare.
Conclusione
In conclusione, se siete affetti da DOC e finalmente avete deciso di iniziare il trattamento, ricordate che:
- la psicoterapia cognitivo-comportamentale e la terapia farmacologica serotoninergica
sono armi molto potenti per combattere il Disturbo Ossessivo-Compulsivo, come ampiamente dimostrato da studi clinici e di Brain Imaging;
- nelle fasi iniziali del trattamento con terapia cognitivo-comportamentale (CBT), negli esercizi di prevenzione della risposta (omissione della compulsione), l’ansia può essere dirompente all’inizio dell’episodio ma, se resistete, tenderà fisiologicamente ad attenuarsi in modo spontaneo fino a scomparire;
- le tanto abusate benzodiazepine (i cosiddetti “tranquillanti”) devono essere utilizzate con estrema cautela e sempre sotto stretto controllo medico. Danno un effetto immediato ma possono provocare dipendenza e assuefazione. Quindi potrebbero essere prescritte nelle fasi acute ma non in una terapia a lungo termine;
- lo psicoterapeuta ed il medico non sono figure professionali in contrasto tra loro ma lavorano in sinergia e le loro terapie possono essere somministrate anche in combinazione.
BIBLIOGRAFIA
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Enrico Smeraldi et al. – Ed. Masson (2003)
AUTORE
Dott. Francesco Fabbiano
Medico specialista in Neuroimaging nei disturbi neuropsichiatrici e nelle terapie psicofarmacologiche.
In servizio presso il Laboratorio di Neuropsichiatria
Dipartimento di Neurologia clinica e comportamentale
I.R.C.C.S. Fondazione Santa Lucia, Roma
Docente del Master “Neuroriabilitazione e Aging Brain”
Accademia TRECCANI – I.R.C.C.S. Fondazione Santa Lucia, Roma